SURAT
PERNYATAAN THALAQ
Bismillahirrahmannirrahim
Yang
bertandatangan dibawah ini:
Nama :
………………………………………………………………………………….
N.I.K :
………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir :
………………………………………………………………………………….
Umur : ................th
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu ( I ).
Menyatakan bahwa
saya menjatuhkan Thalaq Satu ( 1 ) Ba’in Sugra kepada istri saya:
Nama :
………………………………………………………………………………….
N.I.K : ………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lhir :
………………………………………………………………………………….
Umur : .................th
Agama :
………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Yang selanjutnya
disebut sebagai Pihak Kedua (II).
Bahwa mulai dari
dibuatnya Surat Pernyataan ini, lepas hak dan kewajiban saya kepada Pihak ke- I dan begitu pula sebaliknya.
Demikian surat
Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dengan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, dan diketahui oleh saksi-saksi, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
ditanda tangani di, ...............
............................................. 2019
PIHAK Ke-1 PIHAK Ke-2
( .............................................. ) ( ........................................ )
Saksi-saki:
1. ..................................................
2. ...................................................
