SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH

SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                           : ……………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl Lahir        : ……………………………………………………………………………….

Pekerjaan                     : ……………………………………………………………………………….

No KTP                       : ……………………………………………………………………………….

Alamat                                    : RT………/ RW ………., Kel ……………………… Kec …………………

                                      ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah MEMPEROLEH sebidang tanah non pertanian dan segala sesuatu yang ada diatasnya dengan cara jual beli dari …………………………………………………

…………………………………………….. dengan domisili terakhir di kelurahan/ desa ……………

………………….. Kecamatan …………………………………………………………………………

Kab/Kota ………… dengan uraian sebagai berikut:

1.      Letak tanah     :

Jalan                            : ………………………………………………………...

RT/RW                        : ………………………………………………………...

Kelurahan                    : ………………………………………………………...

Kecamatan                  : ………………………………………………………...

Kab/Kota                    : ………………………………………………………...

2.      Batas-batas      :

Sebelah Utara              : ………………………………………………………...

Sebelah Timur             : ………………………………………………………...

Sebelah Selatan           : ………………………………………………………...

Sebelah Barat              : ………………………………………………………...

Luas                            : ……………… M²

3.      JUAL BELI sejak tahun …………………..dengan bukti ……………………………………..

Tanggal ………………………………………… nomor ……………………………………...

SAKSI-SAKSI 1.......................................  2........................................ Bogor, .................................................... 2019 Yang membuat Pernyataan, ( ........................................ )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim, baik secara Pidana maupun Perdata, sedangkan Lurah …………………………………… dan kantor Pertanahan Kabupaten Bogor, dibebaskan dari segala tuntutan.